武汉地区高等学校在校大学生参加城镇

居民基本医疗保险就医流程

 

一、医疗机构的选择

参保大学生可选择本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，经市医疗保险中心批准可转市外（含本市转诊定点医疗机构）医疗机构就医。

二、门诊治疗部分重症（慢性）疾病

（一）办理条件。

参保大学生患有恶性肿瘤需放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）需透析和肾移植术后需抗排异治疗以及患有高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)、重症精神病(精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)、慢性重症肝炎、肝硬变、帕金森氏病及帕金森氏综合症、系统性红班狼疮、慢性再生障碍性贫血的，可申请办理门诊治疗门诊重症（慢性）疾病（以下简称门重疾病）。

（二）办理程序。

1、高校持该大学生近一年的医疗机构治疗资料提交辖区社保处；辖区社保处对初审符合门诊疾病条件的大学生，发放《医疗保险门诊治疗部分重症疾病审批登记表》，并指定一所定点医疗机构进行病情鉴定；

2、经定点医疗机构鉴定符合办理门重疾病条件的，辖区社保处发给《武汉市城镇居民医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病专用病历》（以下简称《门诊重症专用病历》），根据大学生的意愿，指定一所定点医疗机构治疗门重疾病；

3、大学生持《门诊重症专用病历》和身份证，到指定的定点医疗机构医疗保险管理办公室办理就医登记手续进行门重疾病治疗（每次登记有效期为一年，并且每年在辖区社保处进行门诊重症年审，年审通过的可继续治疗）。

（三）门重疾病治疗。

大学生持《门诊重症专用病历》和身份证，到指定的定点医疗机构门诊治疗部分重症疾病。

治疗流程如下：

大学生持《门诊重症专用病历》和身份证    定点医疗机构凭身份证查询门诊治疗重症疾病资格    开具处方和治疗单    费用结算    现金支付应由个人自付部分的医疗费用    打印费用结算收据及明细清单    相应治疗    

三、住院

（一）入院。

1、大学生持身份证、入院通知单到住院部办理住院手续；

2、住院部输入身份证号检索个人信息（住院次数、年度累计费用）；

3、大学生向定点医疗机构缴纳预付金（含住院起付标准一级和社区200元、二级400元、三级800元），本人在住院通知单上签字。

（二）治疗。

大学生住院治疗期间，定点医疗机构每天要出具《医疗费用每日清单》，使用乙类药品和医保基金支付部分费用的诊疗项目、体内置换材料、置换人工器官、血液制品以及医保三大目录范围外项目的，需由本人签字确认；

（三）出院。

1、结算住院费用。定点医疗机构打印费用结算清单（本人签字确认）。

2、用现金支付应由个人自付的医疗费用（大学生预付金有结余的退还给本人）。

3、打印费用结算收据。

住院流程如下：

大学生持身份证    定点医疗机构购买病历、挂号    就诊    办理住院手续（定点医疗机构输入身份证号查询缴费信息、住院次数、累计住院费用）    住院治疗、每日清单签字     输入身份证号结算费用、打印费用结算收据及结算清单     出院

四、门诊紧急抢救转住院

门诊紧急抢救转为住院的视同一次住院，大学生居保基金最高支付限额累计计算，但前后发生的医疗费用按项目和定额分别结算。

紧急抢救转住院流程如下（持身份证）：

大学生持身份证    定点医疗机构紧急抢救    定点医疗机构输入身份证号查询享受待遇    紧急抢救治疗    转住院治疗    输入身份证号结算费用、现金支付应由个人自付部分     打印费用结算收据及费用明细清单   

紧急抢救转住院流程如下（未持身份证）：

大学生未持身份证     定点医疗机构紧急抢救     定点医疗机收取紧急抢救费用（个人全额垫付）   打印费用结算收据     治疗结束后转住院     高校持相关资料到辖区社保处报销

    五、转院治疗

（一）定点医疗机构之间转院程序。

1、定点医疗机构诊治科室填制《转院审批表》，科室主任签署转院意见；

2、定点医疗机构医疗保险管理办公室审核盖章后报分管院长批准；

3、定点医疗机构将转院信息上传医保结算系统审批；

4、大学生与转出定点医疗机构办理费用结算。费用结算流程与住院相同。

（二）定点医疗机构转往本市转诊定点医疗机构（含转外地医疗机构）程序。

1、三级综合或专科定点医疗机构诊治科室填制《转院审批表》，科室主任签署转院意见；

2、定点医疗机构医疗保险管理办公室审核盖章后报分管院长批准；

3、定点医疗机构将《转院审批表》报市医疗保险中心核准；

4、大学生与转出定点医疗机构办理费用结算。费用结算流程与住院相同。

定点医疗机构之间转院流程如下：

转出定点医疗机构会诊确认   诊治科室主任提出转院意见（申请）   定点医疗机构医保办公室和主管院长批准转院治疗     定点医疗机构将转院信息上传医保结算系统  

转往本市转诊定点医疗机构（含转市外医疗机构）流程如下：

定点专科或三级综合医疗机构会诊确认    诊治科室主任提出转院意见（申请）   定点医疗机构医保办公室和主管院长批准     高校报市医保中心核准    转往转诊定点医疗机构治疗

六、需要注意的问题

   （一）医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订《居民医疗保险医疗服务协议书》，明确双方的责任、权力和义务。

   （二）定点医疗机构要设置相应医疗服务平台，配备医保专（兼）职管理人员，配合社保经办机构做好居民医保工作。

   （三）定点医疗机构在使用超出规定范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应事先征得大学生同意，并按规定提供每日清单，保证大学生的知情权。

（四）大学生必须持身份证（《门诊重症专用病历》）到定点医疗机构就医，定点医疗机构应认真审验和核对，不得无凭证服务，冒名就医。

（五）对符合《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的门诊重症疾病的大学生，持近一年医疗机构相关诊断证明、病历资料的，辖区社保处应及时办理核准手续，并在征得大学生意见后，为其指定一所定点医疗机构予以治疗。

（六）定点医疗机构应严格执行居民医保政策规定，坚持因病施治、合理检查、合理用药和合理收费的原则，不得擅自以扩大服务范围和伪造病历资料、费用单据等不正当手段套取居民医保基金。

（七）大学生居保保险年度为当年9月1日至次年8月31日止